明けましておめでとうございます。今年も健康でハッピーな1年になりますように^^


by ravikichi
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VAP


先日、北里大学の相馬先生によるVAPについての講演を

拝聴しました。

■人工呼吸器関連肺炎(Ventilator Associated Pneumonia : VAP)とは?

定義

入院時や気管挿管時に肺炎がなく、気管挿管による人工呼吸管理
開始後48~72時間以降に発症する肺炎。(肺炎患者が挿管になり
人工呼吸器管理となった場合は含まない。)

発症時期による分類

1)早期(early onset)VAP:気管挿管4日目以内   
  口腔・咽喉頭細菌叢が原因となる

2)晩期(late onset )VAP:菌交代によるグラム陰性桿菌や
  MRSAなどが原因となる

VAP 対策を怠ることは、肺炎の発生を介し、原疾患の治療を困難にする
のみならず患者予後へと直結する可能性が高く、VAP合併患者の死亡率
は30~76%と報告されている。従って、人工呼吸器管理時においては
細心の注意が必要である。

■VAP発生の機序
(1) 誤嚥
1)口腔内の唾液や分泌物、鼻腔・副鼻腔の分泌物、口腔鼻腔内の
    細菌が気管内チューブを伝わり気管に流入

2)胃の内容物、細菌が胃管を伝わり気管に流入

(2) 吸入
挿管チューブから菌を直接気管に吸い込むこと。その経路としては
1)不潔な吸引操作
2)人工呼吸器回路(加温加湿器も含め)の汚染
3)アンビューバック、ジャクソンリース回路の汚染

(3) その他可能性のある要因
1)血行性遠隔転移
2)患者側の免疫力低下

と言われています。

VAP_f0026755_1112055.jpg


VAPを予防するには、口腔ケア時にオーラルバランスを使用するのが効果的
であること、また呼吸器の加湿器より人工鼻の方が感染リスクが低いこと、
無駄に呼吸器の回路交換をしないこと、むやみに鎮静をかけすぎないこと、
早期の抜管を目指すこと、などを話されていました。

またVAPを発症したら適切な抗菌薬の使用を行い、最初は広域のスペクトルの
抗菌薬を使用し、徐々にde-escalationしていくのがいいそうです。

うちのICUではVAPの発症はほとんどなく、そのため意識が薄かったのですが
この講演を聞いて、もう少し口腔ケアや、鎮静の評価、加湿器使用の有無など
意識してみようかなって思いました。
# by ravikichi | 2009-07-09 01:21 | 仕事

PICCOの続き…

PICCOで測定できる項目としては

肺動血圧(AP)、血液温度(TB)、心拍出量(CO)、
胸腔内血液容量(ITBV)、心臓拡張終末期容量(GEDV)、
肺血液容量(PBV)、肺血管外水分量(EVLW)、
1回拍出量(SV)、左室収縮力指標(dPmx)

です。

測定方法はCVに温度センサーを接続し、そのルートから冷却した
生理食塩水を15mlを一気にシリンジで注入するだけです。
データの正確性を高める
ために、これを数回繰り返します。
一気に注入する必要があるため、なるべく三活からではなく1直線に
ルートに注入する方が良いとおもいます。

①CO(心拍出量)
CO=SV×心拍数
心収縮力の低下、前負荷の低下、後負荷の上昇などで低下。

②SVR(体血管抵抗)
血管の収縮時に上昇し、拡張時に低下。
ゼプシスショック時やアナフィラキシーショック時は低下。

③ITBV(胸腔内血液容量)
心臓・肺の血管内容量。脱水や出血性ショック時では低下。

④EVSW(肺血管外水分量)
肺水腫の程度を示す。

⑤PVPI(肺血管透過性係数)
肺血管の透過性を示し、肺水腫の原因が血管の透過性亢進による
ものなのか、容量負荷・静水圧上昇によるものなのか、混合型なのか
を分類することができる(らしい)。

⑥SVV(1回拍出量変動率)
SVの呼吸性変動率を示す。


PICCOデータから算出される係数の正常値は…
(※Iはindexのことです)

CI:3.0~5.0l/min/㎡
SVRI:1700~2400dynes.sec/㎝5㎡
EVLWI:3.0~7.0ml/kg
PVPI:1.0~3.0
ITBVI:850~1000ml/㎡
SVI:40~60ml/㎡

です。

私もまだまだPICCOのデータの読み方がよくわからなくて
いつも医師に聞いてまわってます(笑)
# by ravikichi | 2009-07-07 14:42 | 仕事

PICCCO


PICCOとは…。

「プルシオン メディカル システムズ社

循環動態モニター ピコプラス

連続心拍出量だけではなく、肺血管外水分量(EVLW)等も

測定できる循環動態モニター」

です。

まずCVを留置して、ソケイ部からPICCOカテーテルを留置します。

あとはモニターとつなぐだけ。って簡単にまとめすぎかな(笑)

東機貿さんのサイトから引用させていただくと…

「測定機器類のセッティング

測定方法としては心腔内にはカテーテルを入れず、サーミスタ付きの専用
カテーテル(PCCOカテーテルキットⅡ)を中心に近い太い動脈(大腿動脈、
上腕動脈等)に留置し、このカテーテルに圧測定用の専用圧トランスデューサー
(PCCOモニタリングキット)を接続します。
これは継続的な観血的動脈圧測定ラインとして使用可能です。
更に初期キャリブレーション及び容量測定の為に、輸液用に留置してある
中心静脈カテーテルに温度センサハウジングを取り付け、そこから生理食塩
水を注入することにより熱希釈測定を行います。
そこで得られる熱希釈曲線を元に心拍出量を測定、血圧波形との相関関係を
決定し、それ以降は圧波形解析することでBeat-to-Beatの連続心拍出量を
得ることができます。
更に得られた熱希釈曲線を解析することにより前述したGEDVやEVLWといった
容量情報を得ることもできます。
また、前述したとおり心腔内にはカテーテルを入れず、使用する最小サイズの
カテーテルが3Frのため小児(3kg程度)への適用が可能なことも特徴の一つと
なっています。」

ということです(笑)

さらに

「経動脈的熱希釈法

ピコプラスが採用している経動脈的熱希釈法は、中心静脈から注入された
注入液による温度変化を肺経由し、動脈で熱希釈曲線を得る方式です。
この測定結果を圧波形解析法のキャリブレーションに用いると同時に、循環
動態の観察に優れた指標となるGEDV、EVLWといった容量情報を併せて
提供します。肺動脈カテーテルを使用している際には患者体液量管理には
ウエッジプレッシャーからの類推をもとにしてきた背景がありますが、圧力情報
と心臓前負荷指標との間には相関性が見られず体液量管理指標には適して
いないことが指摘されています。
一方ピコプラスが提供するGEDVは、心臓前負荷指標との相関性が高く
輸液管理を補助するパラメーターであるといえます。
またEVLWは肺水腫の状態に関連性を持つパラメーターであり、輸液呼吸管理
に重要な指標といえます。
今までは、肺水腫の状態の判断には肺動脈カテーテルを使用してウエッジ
プレッシャーなどの圧情報をもとに判断を行ってきた背景がありますが、
ICUでの患者管理において、圧を元に行った場合とEVLWを元にして行った
場合とを比較した結果、圧管理よりも水分量管理を行った方がICU、機械換気
期間の短縮につながるという優位性も指摘されています。
EVLWとピコプラスで計算できる肺血管血液容量(Pulmonary Blood
Volume: 以下PBV)との比を見ることにより、肺内においてどの程度の水分量が
血中から肺間質へ移行しているのかを示す肺血管透過性係数
(Pulmonary Vascular Permeability Index: 以下PVPI)が求められます。
これにより肺水腫が左心不全等による胸腔内血液容量の過多によるものなのか、
敗血症やARDS等により肺血管の透過性が亢進したことが原因なのかを類推する
ことができます。」

なのです!!

PICCCO_f0026755_13455549.gif
PICCCO_f0026755_13461074.gif


スワンガンツのように留置時の操作が難しくなく侵襲も少ないということで、
うちのセンターでも頻繁に使用されています。

おまけにPICCOは動脈に留置されるためAラインとしても使えて便利なんですよね^^

ただ、ソケイ部に留置するため、陰部に近く感染のリスクがあることと、体動が制限される
ことが難点かな。

でもショック状態の患者さんの全身管理にはとっても有用なものだと思います。
# by ravikichi | 2009-07-07 13:59 | 仕事

AED(自動体外式除細動器)


私の勤めている病院全体で、看護師に対するBLS研修の一環として

AEDを用いた技術チェックを、看護師全員に行うことになりました。

院内のあちこちにAEDが設置されていますが、確かに職員全員が

正しく使用できるかっていうと正直怪しいと思います。

先日、電車の中でCPAとなり、電鉄会社の職員がAEDを用いてCPRを

施行し、蘇生に成功して当院へ搬送されてきた患者様がいました。

きっとその電鉄会社の職員の方々は日頃から訓練されているんだろうなって

思いました。

なので、当院でも全看護師に対し、AEDの訓練を行うことはとても良い試み

ですよね^^

AEDの使い方は

①電源を入れる。当院に設置されているAEDは蓋を開けると自動的に電源が入ります。

②「パッドを胸に装着してください」

パッドに装着部位の絵が描かれているので、それに従ってパッドの粘着面を胸に貼ります。

この時の注意点としては、体が濡れている場合は拭いてから貼る。

シップなどの貼付薬を貼っている場合は外す。

貴金属類は可能なら外す。

胸毛が濃い場合はパッドを張り付けて、強くはがし胸毛を脱毛させてから新しいパッドを

貼る。

③「ランプが点滅しているソケットにパッドのコネクターを装着してください。」

④「心電図を解析中です。患者に触れないでください。」

ショックが必要と判断されたら「ショックが必要です。患者から離れてください。

充電中です。」

ショックが不要と判断されたら「ショックは不要です。必要ならば呼吸と循環の

確認をしてください。」

⑤「ショックを実行します。オレンジ色のボタンを押してください。」

⑥「ショックが完了しました。心電図を解析中です。患者から離れてください。」

という感じで使用します^^

この「」の言葉は機械が音声で案内してくれます。
# by ravikichi | 2009-06-30 00:12 | 仕事

漢字ってスゴイ!


先日、急性白血病でICUに入院された患者様は中国人の方で

日本語が全く話せない方でした。

私なら適当に話をしそう、なんていうみんなの勝手な偏見の元に

私が担当看護師になりました(笑)

主治医にも「日本も中国も漢字という素晴らしい文化を共有してるんだから

なんとかなるさ!」

なんて勝手なことを言われましたが、ホントに漢字ってスゴイですよね(笑)

色々な処置なども漢字で書いて見せれば、意外に通じていました^^

ただ、細かいことの説明が難しくて、そのあたりはジェスチャーで頑張りましたけど。

たとえば、点滴は中国語では「打点滴」なんです。

採血は「采血」

検温は「測体温」

日本語とほとんど一緒だと思いませんか?

あと、中国語では~か?っていうのは「嗎?」っていうのが最後につくと疑問形に

なるんだそうです。

もうネットで中国語を調べてプリントアウトして、頑張って話しかけてましたけど

患者様も頑張って聞いてくれてました(笑)


言葉の通じない中で不安でしょうけど、早く良くなってほしいです^^
# by ravikichi | 2009-06-29 23:17 | 仕事