明けましておめでとうございます。今年も健康でハッピーな1年になりますように^^


by ravikichi
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Barotrauma


最近多い症例で、間質性肺炎からARDSになる

ケースが多く、気管挿管し、人工呼吸器による

呼吸管理を行っていますが、うちでは主にhigh

PEEP管理を行うため、それによるBarotraumaの

発生が多いのが実際です。

胸腔ドレーンを留置し、持続吸引で対処していますが

人工呼吸器を装着している以上、気胸が治癒することは

なく、結局ドレーンの数だけが増えていくような現状です。

おまけに、全身に皮下気腫が広がって、本当に可哀想な

姿になってしまいます…。

high PEEPはそんなに必要なのかな…??って

最近疑問に思ってしまいます。

うちの病院症例別に数ヶ所ICUがありますが、他のICUでは

APRVが主流であったり、そのICUの医師の考え方によって

同じ症例でも、多少治療方針が違うようです。

うちの医師は何故かAPRVはあまり好まないようで、ほとんど

このモードが使用されることはありませんけど。

なかなか好転しない患者様が増える中、ちょっと

high Peepを疑問に思った私です…。
# by ravikichi | 2010-03-19 23:13 | 仕事

インシデント。。。。


先日、夜勤の時に、腹膜炎術後の患者様で

術後に麻痺性イレウスを併発し、イレウス管を

入れていたんですが、自己抜去されました…。

もともと精神疾患のある方で、理解力は悪いと

言えば悪かったんですが、その前日くらいから

すこし精神症状の悪化が見られて、一時中止して

いた、抗精神薬が開始になったところだったんです

けど、夜中に興奮状態となり、部屋を訪室した時

には、すでにイレウス管は抜かれていました…。

たまたま主治医が当直で、すぐに連絡し、翌日に

抜去をする予定だったので、そのまま経過観察と

なりましたが、ホントに冷や汗が出ました(;-_-;)

イレウス管以外に、創部にもドレーンが入っていた

ため、しょうがなく、両手を抑制されてもらいました

が、こういう場合ってどうやってドレーンやルート類の

自己抜去を予防するかって難しい問題ですよね…。

可能性があるからっていうだけで、今までに危険な

行動をしていない人に抑制をする訳にもいかないし。

チューブ・ルート類の自己抜去は永遠の課題ですね…。
# by ravikichi | 2010-03-19 22:54 | 仕事

忙しい…。


私が初療勤務の日は、かなりバタバタと忙しいです。

先日も、CPAが5件…。

そのうち、4名が初療でお亡くなりになり、1名は蘇生に

成功しました。

つづきはポチっと
# by ravikichi | 2010-01-12 21:30 | 仕事

遅ればせながら…。


遅くなりましたが、明けましておめでとうございます♪

5年連続、新年は病院で迎えました…(;´▽`A``

やっぱり、お正月は近隣の2次救急病院もあまり

患者を受け入れなくなるせいか、そこそこ繁盛しました。

私は去年1年はICUで勤務していましたが、1月から

HCU+病棟+初療チームに移動になりました。

ICUが長いせいか、DrにもNsにも私が初療にいると

違和感があるって言われてますww

私も久しぶりに病棟や初療チームになり、違和感というか

まだ慣れないというか…ww

とにかく、インシデントのないように気をつけていきたい

なって思ってますv(^o^)v

救命センターに配属になり、早5年目…。

かなりの古株になってしまいましたww

そろそろ違う空気も吸った方がいいかなって思い、

異動希望もしているんですが、何のお達しもなく…w

そのうちに声がかかるかもしれません。

話は変わりますが、DSの救急トレーニングソフトを

買ってしまいましたww

f0026755_2235799.jpg
















去年の秋に救急看護学会に行った時に、このソフトの

監修をされている先生のセミナーを聞きました。

この先生は毎年、救急看護学会ではセミナーをされて

いて、内容も面白いし、power pointのスライドの

作り方がすっごく上手なんですよ~!

で、そのセミナーでもこのDSソフトの宣伝をされていてw

買おうと思っていたんですが、つい忘れてしまっていて

先程、Amazonで注文しましたw

明日届く予定です!
# by ravikichi | 2010-01-07 22:38 | 仕事

災害訓練


今日は仕事の後、災害ワーキンググループの訓練に

インストとして参加してきました(*´∇`*)

うちの病院は災害時には拠点病院となるため、災害訓練も

頑張ってます!!

私が担当したブースは、レッドゾーンで、ワーキンググループは

医師と看護師で4~5人のチームを組んで患者さんの救護に

あたります。


30歳男性、崩れた家屋の中に閉じ込められていました。

左足は倒れたタンスに挟まれていました。

とここまでの情報は事前に伝え、特殊メイクで頚部の皮下出血、

腰部の皮下出血、左下腿の腫脹と皮下出血を示しています。

他の情報としては意識レベルは清明で、両手のしびれ・運動障害、

腰部の痛み、左下腿の腫脹、両下肢の麻痺、とバイタルサイン

血圧は80/50、心拍数150回、呼吸20回、SPO2:98%という

設定があるのですが、これは実際に測定をしたり、聞かれたら答える

ということになっていました。

その上で、何を疑い、どんな検査や治療をしますか??といった

ケーススタディでした。

この症例では頸髄損傷と骨盤骨折による血管損傷、下肢のクラッシュ

シンドローム、出血性ショックを疑い、診察を行って、処置・検査・治療

を考えて欲しかったんですけど、結果は散々でした…(笑)


ワーキンググループは一般病棟の看護師さんと各科の医師で構成されて

いて、上記のエピソードと状態を説明した後に約10分間で、実際に特殊

メイクをした模擬患者さんに対して処置をしてもらいましたが、どの

グループも何からすれば良いのかわからず、まごまごしている間に

10分が過ぎ…┐(´~`)┌


間で何度も患者さんは意識レベルクリアですよ~と言っても、患者さんから

情報を取らずに、勝手に服をめくって診察を始めるグループや、

血圧がずっと80台ですよ~と言っても、何のことか分からないまま

進んでいるグループ、医師そっちのけで看護師さんが検査の指示まで

出してしまうグループなどなど、イロイロでした(笑)


最後のインストの反省会でも、意見が出ましたが、やっぱりどんな症例に

しても、フィジカルの観察ができていないんですよね…。

首が痛いって言ってるから、首の固定をしようっていうグループは多かった

んですけど、手の神経所見の診察をしたグループは皆無でした。

また腰が痛いって言っていて、ショックバイタルなのに、骨盤骨折による血管

損傷の可能性を考えたグループは10グループ中、1つだけでした。

下肢のコンパートメントに至っては、全グループが無視でした\(- -;)

っていうか、クラッシュシンドロームやコンパートメントなんて予想もつかな

かったんじゃないかな。

チームで動く場合は誰がリーダーとなって進めるのかなど、役割分担を

することが大事だし、できれば医師がリーダーとなって、「看護師さん、

バイタルを計ってください」とか指示を出しながら進めるといいと思います。


もっと私も上手く誘導してあげられると良かったんですけど、なんせ時間がなくて

最後に一気に説明して終わるって感じだったので、もう少し答え合わせをする

時間があると良かったんじゃないかな。

それから、やっぱり事前に基礎知識として、フィジカルアセスメントの仕方を

教えるのが先だったのかなと思います。

正直、これでは患者さんは助からないですね…(-。-;)
# by ravikichi | 2009-09-18 22:08 | 仕事

VAP


先日、北里大学の相馬先生によるVAPについての講演を

拝聴しました。

■人工呼吸器関連肺炎(Ventilator Associated Pneumonia : VAP)とは?

定義

入院時や気管挿管時に肺炎がなく、気管挿管による人工呼吸管理
開始後48~72時間以降に発症する肺炎。(肺炎患者が挿管になり
人工呼吸器管理となった場合は含まない。)

発症時期による分類

1)早期(early onset)VAP:気管挿管4日目以内   
  口腔・咽喉頭細菌叢が原因となる

2)晩期(late onset )VAP:菌交代によるグラム陰性桿菌や
  MRSAなどが原因となる

VAP 対策を怠ることは、肺炎の発生を介し、原疾患の治療を困難にする
のみならず患者予後へと直結する可能性が高く、VAP合併患者の死亡率
は30~76%と報告されている。従って、人工呼吸器管理時においては
細心の注意が必要である。

■VAP発生の機序
(1) 誤嚥
1)口腔内の唾液や分泌物、鼻腔・副鼻腔の分泌物、口腔鼻腔内の
    細菌が気管内チューブを伝わり気管に流入

2)胃の内容物、細菌が胃管を伝わり気管に流入

(2) 吸入
挿管チューブから菌を直接気管に吸い込むこと。その経路としては
1)不潔な吸引操作
2)人工呼吸器回路(加温加湿器も含め)の汚染
3)アンビューバック、ジャクソンリース回路の汚染

(3) その他可能性のある要因
1)血行性遠隔転移
2)患者側の免疫力低下

と言われています。

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VAPを予防するには、口腔ケア時にオーラルバランスを使用するのが効果的
であること、また呼吸器の加湿器より人工鼻の方が感染リスクが低いこと、
無駄に呼吸器の回路交換をしないこと、むやみに鎮静をかけすぎないこと、
早期の抜管を目指すこと、などを話されていました。

またVAPを発症したら適切な抗菌薬の使用を行い、最初は広域のスペクトルの
抗菌薬を使用し、徐々にde-escalationしていくのがいいそうです。

うちのICUではVAPの発症はほとんどなく、そのため意識が薄かったのですが
この講演を聞いて、もう少し口腔ケアや、鎮静の評価、加湿器使用の有無など
意識してみようかなって思いました。
# by ravikichi | 2009-07-09 01:21 | 仕事

PICCOの続き…

PICCOで測定できる項目としては

肺動血圧(AP)、血液温度(TB)、心拍出量(CO)、
胸腔内血液容量(ITBV)、心臓拡張終末期容量(GEDV)、
肺血液容量(PBV)、肺血管外水分量(EVLW)、
1回拍出量(SV)、左室収縮力指標(dPmx)

です。

測定方法はCVに温度センサーを接続し、そのルートから冷却した
生理食塩水を15mlを一気にシリンジで注入するだけです。
データの正確性を高める
ために、これを数回繰り返します。
一気に注入する必要があるため、なるべく三活からではなく1直線に
ルートに注入する方が良いとおもいます。

①CO(心拍出量)
CO=SV×心拍数
心収縮力の低下、前負荷の低下、後負荷の上昇などで低下。

②SVR(体血管抵抗)
血管の収縮時に上昇し、拡張時に低下。
ゼプシスショック時やアナフィラキシーショック時は低下。

③ITBV(胸腔内血液容量)
心臓・肺の血管内容量。脱水や出血性ショック時では低下。

④EVSW(肺血管外水分量)
肺水腫の程度を示す。

⑤PVPI(肺血管透過性係数)
肺血管の透過性を示し、肺水腫の原因が血管の透過性亢進による
ものなのか、容量負荷・静水圧上昇によるものなのか、混合型なのか
を分類することができる(らしい)。

⑥SVV(1回拍出量変動率)
SVの呼吸性変動率を示す。


PICCOデータから算出される係数の正常値は…
(※Iはindexのことです)

CI:3.0~5.0l/min/㎡
SVRI:1700~2400dynes.sec/㎝5㎡
EVLWI:3.0~7.0ml/kg
PVPI:1.0~3.0
ITBVI:850~1000ml/㎡
SVI:40~60ml/㎡

です。

私もまだまだPICCOのデータの読み方がよくわからなくて
いつも医師に聞いてまわってます(笑)
# by ravikichi | 2009-07-07 14:42 | 仕事

PICCCO


PICCOとは…。

「プルシオン メディカル システムズ社

循環動態モニター ピコプラス

連続心拍出量だけではなく、肺血管外水分量(EVLW)等も

測定できる循環動態モニター」

です。

まずCVを留置して、ソケイ部からPICCOカテーテルを留置します。

あとはモニターとつなぐだけ。って簡単にまとめすぎかな(笑)

東機貿さんのサイトから引用させていただくと…

「測定機器類のセッティング

測定方法としては心腔内にはカテーテルを入れず、サーミスタ付きの専用
カテーテル(PCCOカテーテルキットⅡ)を中心に近い太い動脈(大腿動脈、
上腕動脈等)に留置し、このカテーテルに圧測定用の専用圧トランスデューサー
(PCCOモニタリングキット)を接続します。
これは継続的な観血的動脈圧測定ラインとして使用可能です。
更に初期キャリブレーション及び容量測定の為に、輸液用に留置してある
中心静脈カテーテルに温度センサハウジングを取り付け、そこから生理食塩
水を注入することにより熱希釈測定を行います。
そこで得られる熱希釈曲線を元に心拍出量を測定、血圧波形との相関関係を
決定し、それ以降は圧波形解析することでBeat-to-Beatの連続心拍出量を
得ることができます。
更に得られた熱希釈曲線を解析することにより前述したGEDVやEVLWといった
容量情報を得ることもできます。
また、前述したとおり心腔内にはカテーテルを入れず、使用する最小サイズの
カテーテルが3Frのため小児(3kg程度)への適用が可能なことも特徴の一つと
なっています。」

ということです(笑)

さらに

「経動脈的熱希釈法

ピコプラスが採用している経動脈的熱希釈法は、中心静脈から注入された
注入液による温度変化を肺経由し、動脈で熱希釈曲線を得る方式です。
この測定結果を圧波形解析法のキャリブレーションに用いると同時に、循環
動態の観察に優れた指標となるGEDV、EVLWといった容量情報を併せて
提供します。肺動脈カテーテルを使用している際には患者体液量管理には
ウエッジプレッシャーからの類推をもとにしてきた背景がありますが、圧力情報
と心臓前負荷指標との間には相関性が見られず体液量管理指標には適して
いないことが指摘されています。
一方ピコプラスが提供するGEDVは、心臓前負荷指標との相関性が高く
輸液管理を補助するパラメーターであるといえます。
またEVLWは肺水腫の状態に関連性を持つパラメーターであり、輸液呼吸管理
に重要な指標といえます。
今までは、肺水腫の状態の判断には肺動脈カテーテルを使用してウエッジ
プレッシャーなどの圧情報をもとに判断を行ってきた背景がありますが、
ICUでの患者管理において、圧を元に行った場合とEVLWを元にして行った
場合とを比較した結果、圧管理よりも水分量管理を行った方がICU、機械換気
期間の短縮につながるという優位性も指摘されています。
EVLWとピコプラスで計算できる肺血管血液容量(Pulmonary Blood
Volume: 以下PBV)との比を見ることにより、肺内においてどの程度の水分量が
血中から肺間質へ移行しているのかを示す肺血管透過性係数
(Pulmonary Vascular Permeability Index: 以下PVPI)が求められます。
これにより肺水腫が左心不全等による胸腔内血液容量の過多によるものなのか、
敗血症やARDS等により肺血管の透過性が亢進したことが原因なのかを類推する
ことができます。」

なのです!!

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スワンガンツのように留置時の操作が難しくなく侵襲も少ないということで、
うちのセンターでも頻繁に使用されています。

おまけにPICCOは動脈に留置されるためAラインとしても使えて便利なんですよね^^

ただ、ソケイ部に留置するため、陰部に近く感染のリスクがあることと、体動が制限される
ことが難点かな。

でもショック状態の患者さんの全身管理にはとっても有用なものだと思います。
# by ravikichi | 2009-07-07 13:59 | 仕事

AED(自動体外式除細動器)


私の勤めている病院全体で、看護師に対するBLS研修の一環として

AEDを用いた技術チェックを、看護師全員に行うことになりました。

院内のあちこちにAEDが設置されていますが、確かに職員全員が

正しく使用できるかっていうと正直怪しいと思います。

先日、電車の中でCPAとなり、電鉄会社の職員がAEDを用いてCPRを

施行し、蘇生に成功して当院へ搬送されてきた患者様がいました。

きっとその電鉄会社の職員の方々は日頃から訓練されているんだろうなって

思いました。

なので、当院でも全看護師に対し、AEDの訓練を行うことはとても良い試み

ですよね^^

AEDの使い方は

①電源を入れる。当院に設置されているAEDは蓋を開けると自動的に電源が入ります。

②「パッドを胸に装着してください」

パッドに装着部位の絵が描かれているので、それに従ってパッドの粘着面を胸に貼ります。

この時の注意点としては、体が濡れている場合は拭いてから貼る。

シップなどの貼付薬を貼っている場合は外す。

貴金属類は可能なら外す。

胸毛が濃い場合はパッドを張り付けて、強くはがし胸毛を脱毛させてから新しいパッドを

貼る。

③「ランプが点滅しているソケットにパッドのコネクターを装着してください。」

④「心電図を解析中です。患者に触れないでください。」

ショックが必要と判断されたら「ショックが必要です。患者から離れてください。

充電中です。」

ショックが不要と判断されたら「ショックは不要です。必要ならば呼吸と循環の

確認をしてください。」

⑤「ショックを実行します。オレンジ色のボタンを押してください。」

⑥「ショックが完了しました。心電図を解析中です。患者から離れてください。」

という感じで使用します^^

この「」の言葉は機械が音声で案内してくれます。
# by ravikichi | 2009-06-30 00:12 | 仕事

漢字ってスゴイ!


先日、急性白血病でICUに入院された患者様は中国人の方で

日本語が全く話せない方でした。

私なら適当に話をしそう、なんていうみんなの勝手な偏見の元に

私が担当看護師になりました(笑)

主治医にも「日本も中国も漢字という素晴らしい文化を共有してるんだから

なんとかなるさ!」

なんて勝手なことを言われましたが、ホントに漢字ってスゴイですよね(笑)

色々な処置なども漢字で書いて見せれば、意外に通じていました^^

ただ、細かいことの説明が難しくて、そのあたりはジェスチャーで頑張りましたけど。

たとえば、点滴は中国語では「打点滴」なんです。

採血は「采血」

検温は「測体温」

日本語とほとんど一緒だと思いませんか?

あと、中国語では~か?っていうのは「嗎?」っていうのが最後につくと疑問形に

なるんだそうです。

もうネットで中国語を調べてプリントアウトして、頑張って話しかけてましたけど

患者様も頑張って聞いてくれてました(笑)


言葉の通じない中で不安でしょうけど、早く良くなってほしいです^^
# by ravikichi | 2009-06-29 23:17 | 仕事